PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN JATIKALEN

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI

Kabupaten Nganjuk

Jalan Raya Jatikalen No. 23 Kode Pos. 64392

 

 Email : jatikalen@nganjukkab.go.id

 

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

(RANGKAP DUA)

No. Register* : ..................................................

 

 

Nama                                                  : ............................................................................

Alamat                                                : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

Pekerjaan                                             : ............................................................................

Identitas (KTP/SIM/PASPOR/dll)***    : 1. o No Identitas     : .........................................

2. o No Akta           : ………………………….

 

 

Nomor Telp / Email                              : ............................................................................

Rincian Informasi yg Dibutuhkan          :    a. ...........................................................................................................

b. ...........................................................................................................

c. ...........................................................................................................

 

 

Alasan/Tujuan Penggunaan Informasi    : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

 

 

 

Cara Memperoleh Informasi**              : 1. 2.

 

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

 

 

 

Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** :     1.

2.

3.

4.

5.

 

Mengambil langsung Kurir

Pos Faksimili Email

 

 

 

 

Nganjuk, ......................................

 

Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Permohonan)           NIP. ..................................

Pemohon Informasi

 

Keterangan:

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )

*** Coret yang tidak perlu

 

Di Balik Formulir Permohonan Informasi Dicetak Informasi berikut:

 

 

Hak-hak Pemohon Infornasi

Berdasarkan Undang-undang Keterbukaan Informasi Publik No. 14/2008

 

1. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat : Menghambat proses penegakan hukum; Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkapkan kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkapkan isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik, yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan UndangUndang, (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau tidak didokumentasikan.

II.Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan Peraturan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan Peraturan Pimpinan Badan Publik) …………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Pemohon Informasi berhak untuk mendapatkan Pemberitahuan Tertulis atas diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja.

 

 

PASTIKAN ANDA   MENDAPATKAN   TANDA   TERIMA   PERMINTAAN   INFORMASI   BERUPA   NOMOR

PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda terima tidak diberikan tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

1. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal menolak permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan kebaratan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan tertulis yang diajukan oleh Pemohon Informasi diterima.
2. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggapan dari atasan PPID diterima oleh Pemohon Informasi Publik.