No

Tgl

Nama

Alamat

Nomor Kontak

Pekerjaan

Infor-masi Yang Diminta

Tujuan Penggu-naan Informasi

Status Informasi

Bentuk Informasi Yang Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputusan

Alasan Penolakan

Hari dan Tanggal

Biaya & Cara Pembayaran

Dibawah Pengua-saan

Belum

Didokumen-tasikan

Soft-copy

Hard-copy

Melihat/ Menge- tahui

Me-minta Salinan

Pemberi tahuan Tertulis

Pemberian Informasi

Biaya

Cara

Ya

Tdk

Nomor                                  

:

diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik.

Tanggal                                            

:

diisi tentang tanggal permohonan diterima.

Nama                                               

:

diisi tentang nama pemohon.

Alamat

:

diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta.

Nomor Kontak

:

diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.

Pekerjaan

:

diisi tentang pekerjaan Pemohon Informasi Publik.

Informasi Yang Diminta

:

diisi tentang detail informasi yang diminta.

Tujuan Penggunaan Informasi

:

diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi.

Status Informasi

:

diisi dengan memberikan tanda (√). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik atau Kejaksaan lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis.

Bentuk Informasi Yang Dikuasai

:

diisi dengan memberikan tanda (√).

Jenis Permohonan

:

diisi dengan memberikan tanda (√).

Keputusan

:

diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis.

Alasan Penolakan

:

diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.

Hari dan Tanggal

:

Diisi tentang:

1. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan.
2. Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Informasi Publik.

Biaya & Cara Pembayaran

:

diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan.